Deformacija kičmenog stuba

Deformacija kičmenog stuba je posledica kongenitalnih ostifikacionih poremećaja u razvoju. Poremećaji se manifestuju u tri ostifikaciona centra i to na telu pršljena, i po jedan za svaki poprečni nastavak. U praksi, najčešće se sreću promene korpusa, artikulacionih nastavaka, arkusa, poprečnih i trnastih nastavaka. 

Kifoza  – kyphosis je deformitet koji karakteriše povećanje  fiziološke krivine grudnog dela kičme prema natrag.  Slabiji razvoj prednjeg dela pršljena formira klinasti  pršljen, a njena posledica je kifoza. Kifoza ili grba može biti zaobljena kada je grade više pršljenova i nazivamo je kifozom okruglih leđa. Takođe srećemo i oštrougle kifoze nastale deformacijom jednog ili dva tela pršljena. Postoje tri razloga nastanka kifoze : slabost leđnih mišića, sniženje prednjeg dela kičme nastalo usled poremećaja na korpusima i ligamentima i bol u predelu kičme koji izaziva kifozu i refleksni  spazam u cilju smanjenja bola. Kifoze u etiološkom smislu dele se na:  položajne (posturalne) i strukturalne. Posturalne kifoze  srećemo u svakom životnom dobu , a nastaju usled lošeg držanja (nepodesne stolice i klupe, pogrbljenost pri sedenju , pri čitanju ili manuelnom radu).  Aktivnošću, mogu se izgubiti pri ležanju na stomaku, a voljnim momentom  ispraviti. Strukturalne kifoze kod dece, mogu se javiti usled slabosti mišića ekstenzora kičme ( hipotonija) kod brzog rasta, prisutnog  rahitisa, ili neke teške bolesti koja iscrpljuje organizam. U periodu adolescencije okrugla  leđa su posledica  osteohondroze, a kod starijih, senilnih ljudi usled osteoporoze. Uzroci još mogu da budu  osteomalacija ankilozirajući spondilitis kao i druga patološka stanja vezana za koštani sistem. Oštrougle kifoze nastaju kao posledica  tuberkuloznog spondilitisa ili  preloma tela pršljenova. U kliničkoj slici opisujemo glavu koja je nagnuta napred, kao i grudi, ramena se pomeraju napred i nadole, lopatice se uzdižu kao krila, dok se stomak ispupčava ka napred. U početku, kifoza je mobilna, da bi ne lečenjem postala fiksirana. Strukturalna kifoza može da bude bolna, dok sam deformitet u principu nije bolan. Najvažniji deo je rano otkrivanje (profilaksa) da se deformitet ne razvije. Ukoliko do toga ipak dođe, preporučuju se vežbe koje jačaju hipotoničnu muskulaturu kao i popravljanje držanje putem vežbi mišiće trupa, vežbe disanja, masažom i sporske grane koje direkno utiču na profilaksu oboljenja. Da bi se izbegli aparati za ekstenziju, ili kose ravni, ili ležaji za reklinaciju, treba početi sa vežbama što ranije. 

Adolescentna kifoza – primarni prolaps diskusa u spondilozu pršljena (Schmoral),
poremećaj ostifikacije i nepravilnost epifiznih pokrovnih pločica tela pršljenova, avaskularna nekroza epifize pršljenova (Azhauser), skraćenje mišića pregibača kolena i posledično savijanje kičme (Lambrinudi). Pogrešne vežbe i jače naprezanje ali i opterećenje pogoršavaju bolest i bolovi su intenzivniji. Promene na epifizama (diskusima) i oštećenja na šestom do dvanaestom grudnom  pršljenu postaju klinasti i to naročito napred. U praktičnom životu kifozu još nazivaju pogrbljenost, okrugla leđa. Bol je obično lociran niže dorzalno i u gornjem delu lumbalne kičme. Spazma mišića obično nema. Može da se javi blagi bol, lako zamaranje i ograničena pokretljivost. Kod blagih oblika insistira se na pravilnom stavu tela, preporučuje se korišćenje ravne i tvrde postelje. Kod progresivnih slučajeva pribegava se operativnom zahvatu, a u novije vreme preporučuje se mider. Pored vizuelnog aspekta za postavljanje dijagnoze, radiološki nalaz je jedan od najznačajnijih.

Osteoporoza uzrokuje senilnu kifozu. Senilna kifoza nastaje u periodu poremećaja metabolizma kostiju povezanom sa stepenom aktivnosti samih koštanih ćelija. Prednji delovi tela pršljenova kolabiraju pod opterećenjem, kičmeni stub formira okruglu kifozu rebra se približavaju bedrenjači, a pokretljivost kičme je smanjena. Visina tela se smanjuje za 15 santimetra, nekada i više, i nastaje disproporcijan u odnosima ekstremiteta. Pacijent oseća zamor, umor, bol u kičmenom stubu, karlici, a ponekad bol iritira predeo oko slabina i nadole duž nogu. Rengenski nalaz je dosta oskudan, pa se često pacijent vodi pod dijagnozom artritis. Lečenje staračke kifoze, kada postoje tegobe, indikuje se terapija miderom,  dijetom bogatom kalcijumom i   uzimanjem vitamina C.

Skolioza (scoliosis) je bočna lateralna i rotatorna krivina kičmenog stuba nastala usled deformacije jednog ili više tela pršljenova, međupršljenova, međupršljenskih hrskavica ili usled slabosti ligamenta i mišića kičme. Primarna krivina (jedna ili više), je početni stadijum defotmiteta a sekundarna ili kompenzatorna krivina razvija se naknadno u cilju održavanja uspravnog stava glave, trupa i karlice. Poremećaj jednog od centara ostifikacije formira polupršljen koji je jedan od uzroka kongenitalne scoliose. U praksi često srećemo spajanje cervikalnih pršljena koje sa sobom povlači i skraćenje vrata i njegovu slabu pokretljivost tzv.  Klippel-Feillov sindrom, što ima za posledicu razvoj skolioze. Ovo oboljenje se najčešće javlja u dečijem i adolescentnom periodu. Adekvatna i pravovremena terapija u toku rasta daje dobre prognoze u lečenju scoliose..

Skolioza može biti mobilna ili fiksirana. U početnom stadijumu je mobilna a u krajnjem fiksirana. Po stadijumima, skolioza može biti : blaga, umerena, teška. Skolioze po stepenu mogu biti : skolioza prvog stepena – deformitet se može otkloniti radom na jačanju mišića i suspenzijom deformiteta, skolioza drugog stepena – prisutna je grba koja se i vežbama ne može sasvim izravnati, skolioza trećeg stepena – bitna korekcija nije moguća osim operativnim putem.

Klasifikaciju scoliose za praktičan rad dao je COBB –u

  • Funkcionalne skolioze – loše držanje, nejednakost nogu, amputacija, kontraktura kuka
  • Strukturalne, skoliozeidiopatske, osteopatske, kongenitalne, torakogene, osteodistrofije, neuropatske (paralitične), poliomyelitis, druga nervna oboljenja miopatske mišićne distrofije.

Etiopatogeneza

Prema etiopatogenezi skolioza se dele na primarne ili idiopatske i sekunarne koje nastaju usled nekog oboljenja. Položajna ili funkcionalna skolioza    uvek se razvija u lumbalnom ili vratnom delu kičme. Karakteristika je to da je privremena i zavisi od polažaja nogu, karlice ili spazma mišića. Prisutna je pri sedenju i stajanju a gubi se u ležećem položaju, ako ne postoji spazam mišića. Kod ovih skolioza, krivina je obično blaga od 1,5 do 3 cm. Nije udružena sa rotacijom tela pršljenova pa se zbog toga i lako ispravlja.  Strukturalna skolioza – nastaje usled promene na pršljenovima, rebrima i muskuloligamentarnom aparatu. Krivina je stalna pri svakom položaju tela. Izražena je rotacija pršljenova, uvek prema konveksnoj krivini. Udružena je sa anteriposteriornom krivinom kičme, različitog je stepena i pogoršava se u periodu rasta. Često u praksi srećemo udruženo posturalne i istrukturalne skolioze.  Loše držanje i postojanje skolioze jedno drugo pojačava odnosno, daje težu kliničku sliku. Kraća noga na strani slabih mišića pojačava skoliozu, ako je na suprotnoj strani – ona je umanjuje. Kod skolioze postoji krivina na desno i lumbalna krivina na levo, od kojih je jedna obavezno kompenzatorna. Ako pored torzije postoji i savijanje kičme prema natrag, onda govorimo o kifoskoliozi.

Cervikalna skolioza – izražena je deformacija na vrhu krivine (temeni pršljen) a susedni prelazni pršljenovi manje. Perpendikularni dijametri su veći na konveksnoj, a manji na konkavnoj strani. Transerzvalni dijametri su takođe povećani. Trnasti nastavci su pomereni ka konveksnoj strani a ponekad i na konkavnoj. Međupršljenski otvori su nepravilno triangulirani ili ovoidni, uži na konkavnoj strani. I unutrašnja struktura je promenjena.

Torakalna skolioza – pored promena na samim pršljenovima ima i promene na ostalim delovima koštanog toraksa, a kod teških slučajeva zahvata i unutrašnje organe koji trpe promene u obliku i položaju i to krvni sudovi, pluća, jetra i bubrezi a kod srca se javlja hipertrofija i dilatacija, dijafragma leži abnormalno nisko. Rebra su na konveksnoj strani usled torzije, uglovi su oštriji rebra se ispupčavaju odozgo na dole. Na konkavnoj strani su uglovi rebara prošireni. Na prednjoj strani grudnog koša su, naprotiv rebra na konveksnoj strani zaravnjavaju, dok na konkavnoj jače iskaču. Prema tome, desnoj zadnjoj rebarnoj grbi odgovara leva, prednja rebarna grba Usled nagiba, rebra su i dalje na konveksnoj strani spuštena i divergiraju, na konkavnoj se pružaju više horizontalno, pa se prema sredini konveksiteta sve više zbijaju. Krivine rebra određuju i položaj lopatica. Na rebarnoj grbi, lopatice se odižu kao krilo, njena se unutrašnja ivica udaljava od trnastih nastavaka. Grudna kost pomerena je prema konkavnoj strani, donji krak je ukošen lateralno, ona je rotirana oko uzdužne osovine,tako da jedna bočna ivica obično na konkavnoj strani prominira.

Lumbalna skolioza – zbog krivine kičme donji deo tela izgleda pomereno bočno, te jedna polovina karlice jače iskače. Sama linija od grudnog koša do ilijačne kriste je zaravnjena sa jedne, a oštro usečena sa druge strane. Lumbalni segment obrazuje duguljasta tumefakcija usled iskakanja poprečnog nastavka. Mogući su i neuralgički bolovi zbog zbijanja rebara na konkavnoj strani krivine i pritisaka koji vrše na međurebarni nerv. Može da se javi bol prilikom sedenja, kao i kod guranja i naglih pokreta zbog uklještenja mekih delova između 12. rebra i ilijačne kriste.

Dijagnostika: Na sistematskom pregledu u obdaništu, školi ili kod kuće, gde roditelji prvi primete promene kod deteta, kao što je žalba na bol, zamor i ukočenost, upućuje dete u zdravstvenu ustanovu gde se počinje sa dijagnostikom njegovog zdravstvenog statusa. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog i radiografskog nalaza.

Prognoza evolucije skoliotične krivine – značajno mesto zauzima položaj skolioze: primarne lumbalne imaju relativno dobru prognozu, primarne torakolumbalne scolioze postižu veliki stepen krivine, ali u principu nema deformacija, često se sreću kombinovano sa dve primarne krivine – lumbalnom i torakalnom, i one koje nemaju veliki stepen skoliotične krivine, jedna drugu kompenzuju, primarne torakalne dostižu veliki stepen deformacije – imaju lošu procenu, i najčešće dolazi do respiratorne i cirkulatorne insuficijencije sa letalnim završetkom, cervikotorakalne veoma ružno izgledaju, ne dostižu veliki stepen deformiteta.

Pojava skolioze, u odnosu na uzrast, dosta validno daje prognozu razvoja skoliotične krivine : praćenje kongenitalnih skoliotičnih krivina nije fundamentalni kriterijum, suština je u praćenju same scolioze, pre treće godine života javljaju se infantilne scolioze, mogu da se jave u dva oblika i to evolutivni (veoma loša prognoza) i statički rezulotivni gde se javlja najčešće stagnacija scoliose, između 5. i 8. godine javlja se juvenilna sa veoma lošom prognozom i sa pojavom velikih krivina, sa pojavom puberteta, posle 10. godine života, javljaju se adolescentne koje po zdravlje pacijenta ne moraju da budu opasne, ali dovode do velikog deformiteta. Ove scoliose treba ozbiljno shvatiti i dobro ih propratiti.

Lečenje skolioze funkcionalnog tipa u osnovi ima zadatak da eliminiše svaka fizička ili drugog stanja čija je posledica asimetrija trupa. To su najčešće kraća noga, anemija, mentalni i fizički zamor, očni i audiktivni defekti i slično. Suština je u vežbama korekcije deformiteta putem vežbi koje se konstantno sprovode – nekad i u periodu od više meseci pa čak i godina. Između vežbi, koristi se korektivni aparat u cilju nedozvoljavanja vraćanja tela u nepravilan položaj. Prognoza kod funkcionalnih skolioza je dobra, a posle postizanja pozitivnih rezultata pacijent obavezno treba da nastavi sa vežbama.